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2.Doenças infecciosas de relevância na prática odontológica

2.1. Infecções causadas por vírus

As infecções ocasionadas por vírus são as mais graves e de maior preocupação quando contraídas.

2.1.1. O vírus do Herpes

É considerado o mais transmissível e infeccioso em humanos.

O herpes é uma infecção promovida pelo vírus herpes, membro da família Herpesviridae.

Existem 8 tipos conhecidos do vírus do herpes em humanos: 

• vírus do herpes simples tipo 1 (HSV 1)
• vírus do herpes simples tipo 2 (HSV 2)
• vírus da varicela-zoster (VZV)
• citomegalovírus (HSV 5)
• herpesvírus humano 6 (HSV 6)
• herpesvírus humano 7 (HSV 7)
• vírus Epstein Barr (HSV 4)
• herpesvírus humano 8 (HSV 8)

Por serem numerosos foram divididos em subfamílias, como descrito no quadro abaixo.

2.1.1.1 Herpes simples (HSV 1)

2.1.1.2 Herpes simples (HSV 2)

O vírus apresenta período de incubação curto (2 a 12 dias), enquanto a doença pode variar em torno de 2 semanas. O vírus herpes simples tipo 1 (HSV 1) é transmitido mais freqüentemente através do contato direto com as lesões ou com objetos contaminados, porém, pode ser transmitido através de perdigotos (partículas de saliva lançadas durante a fala, tosse ou espirro; gotículas de Pflügge), uma vez que já se identificou o vírus na saliva. Sua disseminação é assintomática através de fluidos (sangue, saliva) ou de lesões. Pode infectar a pele e mucosas, através do aerossol ou da auto-inoculação.

O vírus herpes simples 1, também pode infectar a córnea, como uma infecção primária, ou através de infecções recorrentes, causando a ceratoconjuntivite. Ressalta-se a importância da paramentação adequada, com a utilização de óculos de proteção.

O uso de barreiras e de equipamentos de proteção individual pode evitar a contaminação cruzada. Os procedimentos clínicos eletivos em pacientes portadores de lesões causadas por esse vírus devem ser evitados, até que haja o estabelecimento da cura clínica da doença.

2.1.1.3 Herpes-zoster

O herpes-zoster é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus varicella-zoster (VZV), um dos membros da família Herpesviridae, do gênero Varicellovírus, também denominado herpes vírus humano tipo 3.

O herpes vírus humano tipo 3 (HSV 3) penetra no hospedeiro através das células epiteliais da mucosa do trato respiratório superior, orofaringe ou conjuntiva.

2.1.1.4 Mononucleose infecciosa

A mononucleose infecciosa é provocada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um membro da família Herpesviridae, do gênero Lymphocryptovirus.

A infecção pelo vírus Epstein-Barr se dá via oral, provavelmente através do contato com secreções orofaríngeas contaminadas. 

2.1.2. Hepatites

As doenças infecciosas fazem parte das preocupações que os profissionais de Odontologia se defrontam nos dias atuais.

Dentre as doenças infecciosas, as hepatites virais representam um importante risco ocupacional aos cirurgiões-dentistas, visto que, muitas vezes, a transmissão se dá por fluidos corporais contaminados, dentre os quais aqueles freqüentemente manipulados pelos CDs, tais como sangue e saliva.Tais infecções encontram-se em alta incidência nos pacientes que buscam rotineiramente atendimento odontológico.

Nos últimos 35 anos, sete vírus hepatotrópicos foram reconhecidos como sendo capazes de desenvolverem hepatites virais. Tais vírus são denominados por A, B, C, D, E, E e G.

Essas formas de hepatite apresentam manifestações clínicas muito semelhantes com quatro fases que incluem: período de incubação, prodrômica, de estado e convalescença (FERREIRA¹⁹ 1999; BRASIL⁵ 1994).

A hepatite se caracteriza por um processo inflamatório do fígado que leva a uma necrose hepatocelular difusa ou irregular com envolvimento de todos os lóbulos (FERREIRA¹⁹ 1999). Além disso, as hepatites virais, em especial as hepatites B e C, encontram-se entre as doenças infecciosas ocupacionais que atuam em maiores índices de mortalidade dentre a classe odontológica.

A maior parte dos casos são anictéricos (70%), apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, ou mesmo assintomáticos.

Outro quadro clínico que merece destaque é a forma fulminante. Ocorre em menos de 1% dos casos de hepatites virais, independentemente da etiologia.

A forma crônica é definida como um processo inflamatório contínuo do fígado, de etiologia variável (TIPOS B, C e D) e com duração superior a seis meses.

Chama-se de portador o indivíduo que conserva o vírus (TIPOS B, C e D) por mais de seis meses. Esses indivíduos podem ser sintomáticos ou assinto máticos.

As hepatites virais agudas (as que não evoluem para cura completa) podem progredir para uma forma crônica, para cirrose e até para carcinoma hepatocelular primário. O melhor exemplo é a da hepatite de vírus tipo B.

A concentração mais elevada do vírus é observada no sangue de pessoas infectadas. Um (1) mililitro de sangue de uma pessoa infectada pode conter 100 milhões de partículas virais, significando que pequena quantidade de sangue ou outros fluidos corpóreos são suficientes para transmissão da doença (OTTO-NI³⁰ 1991).

Hepatite B

É provocada pelo vírus da hepatite B (HBV) que pertence a família Hepadnarirus e foi primariamente detectado em 1963.

Os maiores índices de infecção pelo vírus HBV em profissionais de saúde encontram-se entre os cirurgiões-dentistas. Entre as doenças infecto-contagiosas, a Hepatite B é a maior causa de mortes e interrupções da prática de consultório pelos dentistas.

O sulco gengival é um local de grande risco pela presença de sangue diante das inflamações que aí rotineiramente ocorrem. É a presença frequente de sangue na saliva que a faz mais perigosa.

Um dos meios de transmissão na rota paciente/profissional é o acidente com agulhas contaminadas. Há relatos de transmissão profissional/paciente. O HBV também pode ser transmitido quando fluidos contaminados entram em contato com mucosas sadias.

Alguns casos de transmissão profissional-paciente estão descritos na literatura, inclusive com o desfecho trágico de hepatite fulminantemente mortal.

O vírus da Hepatite B é considerado de elevado risco de transmissão durante a prática odontológica.

As principais formas de transmissão do vírus da Hepatite B na prática odontológica acontecem através de acidentes pérfurocortantes contaminados com saliva e sangue.

O risco de transmissão ocupacional para um profissional de Saúde não imunizado varia de 2 a 40%. Portanto, a proteção dos profissionais de saúde é o principal fator relacionado ao risco de transmissão nos profissionais de saúde. 

Tal proteção envolve a vacinação adequada e a utilização das medidas de contro-le de infecções pelos profissionais.(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION² 1996; BRASIL⁵ 1994;GILLCRIST²⁰ 1999; PORTER ³¹ 1994).Como os cirurgiões-dentistas apresentam risco duas vezes maior do que a população em geral, a vacinação destes profissionais é mandatória e tal procedimento reduz significativamente o risco de desenvolver a infecção (DEMAS e McCLAIN¹⁴ 1999).

São necessárias três doses, com a segunda dose um mês e a terceira seis meses após a primeira. A ocorrência de efeitos colaterais é pouco observada (FERREIRA¹⁹ 1999). Os anticorpos permanecem eficazes por um período que varia entre 3 a 9 anos, após a imunização. As vacinas são 95% eficazes.

O melhor momento para a imunização é o anterior ao início da atividade clínica.

Hepatite C

O vírus foi descrito pela primeira vez em 1989.

Sua transmissão é feita pelo contato percutâneo com sangue e seus derivados.

Os cirurgiões-dentistas estão sob um risco significativo para contraírem o HCV. Deve se tomar cuidado maior na manipulação de agulhas.

O período de incubação vai de 2 a 6 semanas.

Em virtude de seu curso clínico ser insidioso, brando e de progressão lenta, a maioria dos pacientes não sabem que são portadores da doença, até a realização de exames laboratoriais ou pela presença tardia da cronicidade da doença, característica esta que a coloca como a mais severa dentre as hepatites virais.

Sua infectividade é oito vezes maior que a do HIV.

A doença provoca anorexia, desconforto abdominal vago, náusea, vômitos e icterícia.

A severidade vai desde casos assintomáticos (75%) até casos fulminantes e fatais. Pode haver um longo estado assintomático (20 anos ou mais) durante o qual pode levar à destruição severa do parênquima hepático. Nesse estado o paciente não apresenta febre, anorexia, fadiga e muito menos icterícia.

Nas fases finais, o paciente apresenta vômitos, dores, hemorragias, perda de massa muscular, confusão mental e coma.

A doença pode levar à cirrose (10-20% dos casos) e ao carcinoma hepatocelular.

Anualmente, cerca de 2 a 4% das infecções pelo HCV ocorre em profissionais da área de saúde, sendo o risco principalmente relacionado a acidentes percutâneos com sangue, no entanto, o vírus HCV já foi detectado na saliva de pacientes com hepatite crônica, durante tratamentos odontológicos, bem como existe um relato da transmissão de hepatite C pela saliva através de mordida humana (DUSHEIKO et al.¹⁵ 1990; GILLCRIST²⁰ 1999). Um outro importante achado é a possibilidade do vírus permanecer ativo por cerca de 7 dias em temperatura ambiente, o que salienta a importância das medidas de controle de infecções, durante a prática odontológica (PORTER et al.³¹ 1994).

Até o momento não existe vacina contra o vírus HCV, sendo o seu desenvolvimento dificultado pela diversidade viral e sua habilidade em produzir novas mutações (GILLCRIST²⁰ 1999).

2.1.3. AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

A síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) é uma doença progressiva que pode levar à destruição do sitema imunológico. Foi identificada pela primeira vez em 1980. Caracteriza-se por uma infecção crônica cujo agente etiológico é o HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana). Este vírus pertence à família Retroviridae e ao gênero Lentivírus. Apresenta dois tipos antigênicos: o HIV-1 e o HIV-2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e disseminado pelo mundo. Apresenta elevada taxa de mutação e grande variedade genética. O HIV-2 é o tipo menos virulento, sendo encontrado quase que exclusivamente na África.

É importante ressaltar que o vírus já foi isolado de todas as secreções orgânicas: sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrima, leite materno, fluido cérebro-espinhal, fluido amniótico e urina, porém, só ficou com provada a possibilidade de transmissão através de sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno contaminado (BRASIL ⁶ 1996).

Desde o início da epidemia, o grupo etário mais atingido, em ambos os sexos, tem sido o de 20-39 anos, perfazendo 70% do total de casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde até 26/02/2000.

O HIV não tem a capacidade de se reproduzir por si próprio. Para superar tal limitação, ele age como um autêntico parasita, invadindo e aproveitando a essência energética de células do sistema imunológico normal do ser humano – os linfócitos conhecidos como células CD4 (T4). Pode-se dizer que o HIV, tanto do tipo 1 como do tipo 2 utiliza essas células como verdadeiras fábricas de reprodução viral. Estima-se que a cada dia são produzidas ou criadas mais de um bilhão de novas partículas virais no portador do HIV/AIDS.

O período mediano de incubação é de 10 anos, ou seja, 50% dos indivíduos portadores do HIV vem a desenvolver a doença decorrido esse tempo. 

O período de transmissão, entretanto, compreende desde o momento de infecção até o eventual óbito do paciente. Trata-se de um vírus frágil, cuja vida extracorpórea é curta, tendo em vista a sua fragilidade à luz solar e ao meio ambiente.

A possibilidade de transmissão durante um acidente pérfurocortante com sangue sabidamente contaminado é baixa, variando de 0,05 a 0,1%, ou seja, de 1 chance em mil a 5 chances em um milhão.

Manifestações da AIDS

A manifestação da doença tem início com febre, fadiga, diarréia, perda de peso superior a 10% da massa corporal, infecções oportunistas, neoplasias malignas e demência relacionada à AIDS. O aparecimento isolado de algum destes sintomas não indica que a pessoa esteja com AIDS.

O quadro a seguir demonstra algumas enfermidades associadas à AIDS.

Manifestações bucais

É comum o aparecimento dos primeiros sinais clínicos da AIDS na cavida de oral. O Ministério da Saúde ⁸2000 classifica as lesões de acordo com a freqüência a que estão associadas com a infecção pelo vírus da AIDS, como mostram os quadros que se seguem:

O tratamento da AIDS é realizado com anti-retrovirais.

Atualmente se preconiza um coquetel de vários anti-retrovirais com o objetivo de reduzir a seleção de vírus mutantes resistentes. Esse tratamento reduz a carga viral para quase zero, fazendo com que ocorra redução da morbidade e mortalidade de indivíduos infectados.

Quanto ao desenvolvimento de uma vacina, cabe enfatizar que ainda não existe vacina com eficácia comprovada e que são necessários mais estudos para o desenvolvimento de uma vacina que seja efetiva contra todas as formas mutantes do vírus.
O aluno/ o profissional pode tratar de pacientes infectados pelo HIV, sem ter conhecimento desse fato, ou soropositivos que, temendo não receberem atendimento odontológico, escondam a doença.

A adoção de medidas de segurança é fundamental para garantir a saúde do paciente, do aluno, do profissional. O uso das medidas de proteção deve ser rotineiro e em todos os pacientes sem exceção.

2.1.4. Outras infecções viróticas

Outras infecções viróticas de interesse na Odontologia, freqüentemente transmitidas na prática odontológica através de pequenas partículas de aerossóis, são as doenças gripais, geralmente atribuídas ao vírus influenza, comumente associada a um quadro febril, dores, amigdalite, tosse não produtiva (BRASIL⁶ 1996).

2.2. Infecções causadas por bactérias

2.2.1 – SÍFILIS

A sífilis é uma doença crônica, altamente contagiosa, de ocorrência mundial cujas primeiras manifestações ocorreram no século XV, como um quadro epidêmico e maligno, mas seu agente etiológico foi somente descoberto em 1905.

O seu agente etiológico, o Treponema pallidum é uma bactéria de forma helicoidal, fina e flexível, que se locomove às custas da rotação e flexão de seu corpo, sendo portanto, um espiroqueta dotado de 6 a 15 mm de comprimento e 0,1 a 0,2 mm de largura.

O homem é o único hospedeiro natural e exclusiva fonte de infecção.

A doença sexualmente transmitida incide na faixa de 20 a 35 anos. A transmissão é feita pelo contato direto com lesões de pele, mucosas, fluidos e secreções (seminais, vaginais, saliva e sangue) durante o ato sexual e, mais raramente, pelo beijo, transfusão sanguínea e contato de ulcerações de pele das mãos com as placas mucosas. A incubação varia de 10 dias a 3 meses, usualmente 3 semanas.

A doença é sistêmica, mas as manifestações intrabucais são muito frequentes. Presentes em lesões bucais (ÁLVAREZ LEITE¹ 1996).

As placas mucosas são altamente contagiantes, constituindo-se em um sério problema de biossegurança.

Uma lesão prévia nas mãos ou um acidente pérfurocortante constitui porta de entrada para alunos/profissionais.

Clinicamente, a evolução da doença ocorre em três fases: fase inicial ou primária, fase secundária e fase terciária ou tardia.

A sífilis primária é caracterizada pelo aparecimento de lesão cutânea, denominada cancro duro, no local da inoculação do microrganismo, decorrido o período de incubação. Caso seja diagnosticada e tratada neste momento, a lesão cicatriza espontaneamente após aproximadamente dois meses.

Na cavidade oral, o cancro ocorre, mais frequentemente nos lábios e na língua, porém, pode ser observado também nas amígdalas ou outras localizações. As gotículas de saliva contaminadas com o T. pallidum, bem como o exsudato das lesões, podem ser veículos de transmissão do agente. Nesse contexto, é pertinente enfatizar que outra possível localização extragenital da sífilis primária é os dedos, que, no caso pode ser decorrente da manipulação da lesão, durante o atendimento odontológico.

A sífilis terciária ocorre em pequena parcela dos pacientes infectados e se manifesta sob a forma de reações lentas.

Na cavidade oral, a manifestação da sífilis terciária também pode ser observada, de modo particular em nível de língua e palato.

O tratamento da sífilis tem como referencial a prescrição de antibióticos/quimioterápicos.

2.2.2 - TUBERCULOSE

A tuberculose é uma das mais antigas doenças da humanidade e foi a causa do óbito de inúmeras pessoas, principalmente nos anos de 1823 e 1824. A distribuição é universal e apesar da atual diminuição da mortalidade é um problema de saúde pública em vários países do mundo.

A tuberculose é uma doença infecciosa, cujo agente etiológico é uma micobactéria denominada Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose pulmonar é acompanhada por febre, fadiga, tosse, torocalgia, hemoptise e cavitação.

O bacilo de Koch, como também é conhecido é veiculado pessoa-pessoa, quase exclusivamente por aerossóis, onde pode permanecer viável por mais de seis semanas, penetrando no organismo por inalação.

Algumas partículas são aprisionadas no muco do aparelho respiratório e removidas, mas as menores chegam ao pulmão. Relativamente, o ser humano é facilmente infectado–a concentração microbiana mínima à infecção do pulmão oscila em torno de 10 células.

Apesar do M. tuberculosis apresentar predileção pelos pulmões, o que ocorre em 85% dos casos, o agente causador pode escapar do pulmão e, disseminado pela corrente sanguínea pode causar doença sistêmica, ao nível de pele, ossos, articulações, fígado, baço, rins, trato gastrointestinal, meninges, nódulos linfáticos e cavidade oral.

As regiões atingidas pela tuberculose oral envolvem, usualmente, a língua, mandíbula, maxila, lábios, processos alveolares, gengiva e mucosa jugal, podendo também atingir a região da faringe, amígdalas e cavidade nasal.

Será um problema de biossegurança enquanto a doença existir. Este se tornou maior ainda com a AIDS e a presença de formas multirresistentes nos pacientes. O bacilo é transmitido pela saliva, esputo e aerossóis. O aluno/profissional com deficiências imunitárias devem se preocupar especialmente.

O tratamento odontológico eletivo deve se possível ser evitado em pacientes com a doença ativa.
Fora do hospedeiro sobrevive nas roupas por 45 dias, no esputo (escarro) em ambiente frio e escuro por 6 a 8 meses, na poeira por 90 a 120 dias, em carpetes por mais de 70 dias, em livros por 105 dias.

A minimização de aerossóis é absolutamente necessária.

Os acidentes ocorrem por inalação de aerossóis, inoculação parenteral, contato direto com mucosas e ingestão.

2.2.3 - LEGIONELOSE

Tem sido sugerida como agente contaminante da água de reservatórios e da tubulação dos equipamentos odontológicos, podendo causar a “doença dos legionários”, que se apresenta como uma forma grave de pneumonia (ÁLVAREZ LEITE¹ 1996).

2.3. Infecções causadas por fungos

2.3.1. CANDIDIASE BUCAL: caracteriza-se por manchas brancas, podendo estar localizadas na língua, gengiva, palato duro, comissuras labiais e bochechas, e ser disseminada pelo organismo. Verifica-se hoje um aumento na presença de candidíase sistêmica em pacientes sob tratamento de imunodepressores, ou de antibióticoterapia prolongada, assim como em portadores de HIV (MARTINIANO e MARTINIANO²⁸ 1999).

Biossegurança: é um conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde.

O controle de infecção é constituído por recursos materiais e protoco-los que agrupam as recomendações para prevenção e vigilância visando à segu-rança da equipe de saúde e dos pacientes.

Infecção Cruzada é a infecção ocasionada pela transmissão de mi-crorganismo de um paciente a outro indivíduo, geralmente pelo pessoal, ambiente ou fômite.

O Controle de Infecção visa impedir a penetração de microrganismos em locais onde eles não existam e evitar aportar novos agentes à área já conta-minada, garantindo segurança aos pacientes e à equipe.

A cavidade bucal é um ambiente propício à transmissão, inoculação e crescimento de vários microrganismos, sendo que a saliva e o sangue são mei-os ideais para transmissão desses microrganismos (CDC⁹ 1986).

A cavidade da boca é um dos ambientes sépticos do organismo, suportando uma microbiota complexa, tanto sob o ponto de vista qualitativo como quantitativo; essa complexidade fica perfeitamente caracterizada pela presença de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, fungos, protozoários e vírus, distribuidos em significativas concentrações, nos quatro principais ecossistemas orais (SHEARER ⁴⁰ 1996) – epitélio bucal, dorso da língua, superfície dentária supra gengival e superfícies dentária e epitelial subgengival e na saliva, que não possui microbiota própria, pois expressa, pelo menos em parte, o que existe nos sítios da boca.

No exercício da prática odontológica, uma série de doenças infeccio-sas pode ser transmitida para pacientes e profissionais, sendo que os microrganismos causadores dessas doenças, podem ser vírus, bactérias, fungos e protozoários (MARTINIANO E MARTINIANO²⁸ 1999).

Considerando os microrganismos orais, as bactérias possuem a maior importância entre os agentes patogênicos, participando da etiologia de doenças endógenas, como a cárie, doença periodontal e patologias pulpar e periapical.

Os microrganismos cariogênicos, em nível de esmalte, dentina e cemento, são Streptococcus mutans, S. sobrinus, Lactobacillus, Actinomyces viscosus e A. naeslundii. 

Através do controle da infecção, podemos evitar as infecções sérias e até mesmo a morte. Várias fontes com potenciais de infecção estão presentes na Clínica Odontológica: mãos, saliva, secreções nasais, sangue, roupas e cabelo, assim como instrumentais e equipamentos.

ROSSETINI, em 1984, no Brasil, foi o primeiro a alertar e indicar os problemas do contágio na prática odontológica, destacando as evidências do risco, as vias potenciais de transmissão bem como medidas para reduzir a contami-nação.

Algumas das doenças infecciosas de maior relevância na Odontologia passíveis de serem contraídas são: hepatites, AIDS, difteria, herpes, rubéola, sa-rampo, influenza (gripe), caxumba (parotidite), tuberculose.

Controle de Infecção Cruzada na Prática Odontológica

O objetivo deste trabalho é identificar os riscos existentes no exercício da Odontologia para o cirurgião-dentista, para os alunos e demais pessoas envolvidas nas atividades odontológicas e propor medidas eficazes para impedir contágios.

Há necessidade imediata de que toda a classe odontológica conscientize-se de que o consultório e clínicas odontológicas são ambientes de risco, e que tanto o paciente como o profissional ou o aluno de Graduação podem contaminar-se nesse ambiente.

Mudanças são necessárias na rotina do trabalho odontológico e tais mudanças não devem ser encaradas como obstáculos ao exercício da Odontologia, mas estímulos para uma evolução que se faz extremamente necessária no momento.

Informação, responsabilidade e determinação são os ingredientes necessários na luta contra a contaminação nos consultórios e nas clínicas odontológicas e cumprir o protocolo de controle de doenças transmissíveis é o desafio diário de todos nós.

Documentação elaborada por:
Elza M. Thomazini
Bióloga - CRBio: 26143/01